Eduskunnan puhemiehelle
Valitettavasti vastauksessa on kuitattu hyvin yksioikoisesti monet kysymyksessämme ja oikeusasiamiehen ratkaisussa esiin nostetut epäkohdat. Oikeusasiamiehen moitteet on monelta osin ohitettu viittaamalla Kelan ministeriölle toimittamaan vastineeseen, jonka mukaan Kela on omasta mielestään toiminut oikein. Keskeinen huoli on, eikö tilanteessa, jossa oikeusasiamies moittii Kelan toimintaa poikkeuksellisen raskaasti, hallituksen tulisi tarkastella asiaa kriittisesti eikä yksinomaan luottaa Kelan omiin selvityksiin asiasta.
Vastineessaan ministeri toteaa oikeusasiamiehen moitteet siitä, että Kela on toiminut väärin, kun se ei ole suorittanut riittävää yksilökohtaista harkintaa. Moite kuitenkin ohitetaan seuraavilla sanoilla:
Taustalla olevat moitteet ovat kuitenkin vakavia, ja niitä vasten ministerin vastausta on pidettävä riittämättömänä. Ensinnäkin Kela on alun perin yrittänyt väittää, että asia on käynyt asiantuntijaryhmässä. Asian todellinen tila oli paljastunut, kun oikeusasiamies oli pyytänyt tarkempaa selvitystä asiasta ja Kela oli joutunut toteamaan, että asia ei ollutkaan käynyt asiantuntijaryhmässä.
Kelan mukaan "asiantuntijaryhmässä arvioidaan lääkevalmisteen tarpeellisuus ja välttämättömyys asiakkaalle ottaen huomioon asiakkaan sairaus ja diagnoosi, asiakkaan kokonaistilanne, asiakkaan mahdollisesti toimittamat selvitykset, käytettävissä olevat lääkärinlausunnot ja epikriisit sekä muut mahdolliset lausunnot." Oikeusasiamiehen ratkaisun mukaan on selvää, että näin ei ole käynyt vaan oikeus lääkekorvaukseen on perusteltu nojaten vain yleisiin linjauksiin. Oikeusasiamiehelle vahingossa vuodetut hylkäyspäätösten mallipohjat antavat myös ymmärtää, että kyseistä lääkevalmistetta koskevat päätökset tehdään samalla muotilla. Oikeusasiamies toteaa seuraavaa:
Ratkaisussaan oikeusasiamies pitää myös täysin riittämättömänä, että asian käsittelyn ja päätöksenteon perustana on vain asiantuntijalääkärin näkemys.
Erityisen raskauttavana ja suoranaisesti lainvastaisena oikeusasiamies pitää sitä, että päätöstä ei ole perusteltu asianmukaisesti.
Ministeri on vastauksessaan todennut myös:
Kela on kuitenkin vastineessaan oikeusasiamiehelle todennut: "asiantuntijalääkäri on ilmeisesti pitänyt asiaa niin selvänä, ettei ole kokenut tarvetta asiantuntijaryhmäkäsittelylle, koska asiakkaalla ei ole todettu lainkaan sairautta (kilpirauhasen vajaatoimintaa)."
Hakija on oikeusasiamiehen mukaan toimittanut Kelalle ratkaisua varten useita, tilannettaan ja sen poikkeuksellisuutta kuvaavia asiakirjoja. Asiantuntijalääkärillä oli lausuntoa tehdessään ollut käytössään kantelijan toimittamat asiakirjat: lääkärinlausunto B, 19.4.2017, Fimean erityislupa 20.2.2017, lääkemääräys 12.1.2017, endokrinologian sairauskertomusmerkintä 16.11.2006, endokrinologian sairauskertomusmerkintä 30.11.2006, lääkärinlausunto B 12.1.2017, sairauskertomusmerkintä 19.10.2009, verikoevastaukset 10.8.2005—6.2.2017 ja apteekin laskelmia ja kuitteja lääkeostoista.
Kela on siis osana päätöstään nimenomaan tehnyt uuden taudinmäärityksen ja hoidontarpeen määrityksen toisin kuin ministeri kertoo.
Lisäksi Kelan toiminnassa erittäin ongelmallista on sen nopea ja radikaali linjanmuutos. Lääkkeen maksusitoumusta myönnettiin pitkään, kunnes linja yhtäkkiä muuttui täysin. Perusteena muuttuneelle linjalle käytettiin nimenomaan muuttunutta tulkintaa siitä, että sairautta, jonka hoitoon lääkkeen maksusitoumus aiemmin oli myönnetty, ei Kelan mukaan yhtäkkiä enää ollutkaan olemassa.
Edellä mainittujen epäkohtien lisäksi oikeusasiamies on antanut vakavia huomautuksia Kelan toiminnassa myös tulevaisuuteen ulottuvien päätösten tekemisestä lainvastaisesti, Kelan reagoinnista oikeusasiamiehen selvityspyyntöön, kehotuksesta ohjata hakija julkiseen terveydenhuoltoon (josta hän oli lääkärinlausuntonsa saanut) sekä julkiselta ja yksityiseltä lääkäriltä saatujen selvitysten eriarvoisesta kohtelusta.
Ministeri on vastauksessaan todennut, että lainmukaisuuden noudattamista valvotaan ja sekä Kela että sosiaali- ja terveysministeriö seuraavat laillisuusvalvojien ja muutoksenhaun ratkaisuja ja toimintaa sopeutetaan sen mukaan. Vastauksessaan ministeri vaikuttaa kuitenkin olevan varsin tyytyväinen Kelan toimintaan ja ohittaa kaiken keskeisen oikeusasiamiehen kritiikin viitaten Kelan itse antamaan selvitykseen asiasta. Nyt esillä olleet ja oikeusasiamieheltä moitteita saaneet asiat kertovat merkittävistä viranomaisen väärinkäytöksistä, jotka tulee oikaista. Vastaavaa ei voi enää tapahtua.
"Kuitenkin kantelijan asiaa oli arvioitu Kelassa usean asiantuntijalääkärin toimesta ja asiassa oli tehty perusteellinen yksilökohtainen harkinta huomioiden asiakkaan toimittamat selvitykset."
"Mallipohjassa käytetyt ilmaisut pikemminkin osoittavat, että huolimatta asiakkaan toimittamasta yksilöllisestä hoitavan lääkärin selvityksestä, Kela sivuuttaa ne ja soveltaa päätöksenteossaan vain yleisiä etukäteen linjaamiaan perusteluja, kuten tässä tapauksessa."
"Vaikka Kelalla onkin oikeus käyttää asiantuntijalääkärin asiantuntemusta asian yksilöllisessä ja tapauskohtaisessa selvittämisessä ja ottaa yksittäisen asian käsittelyssä huomioon esimerkiksi se, onko lääkemääräys yleisen hoitokäytännön mukainen, eivät nämä seikat yksinään voi olla päätöksen perusteluina."
"Erityisesti silloin, jos Kela ei hyväksy hakijan esittämiä selvityksiä, on päätöksessä esitettävä hallintolain mukaisesti ja asiakkaalle ymmärrettävällä tavalla perustelut sille, miten ja miksi tällaiseen lopputulokseen on asian arvioinnissa päädytty. Tällaisia perusteluita ei mielestäni ilmene kantelijalle annetusta toimeentulotukipäätöksestä."
"Kuten apulaisoikeusasiamies päätöksessään toteaakin, Kelan asiantuntijalääkärillä ja hoitavalla lääkärillä on eri roolit. Kela ei ota kantaa asiakkaan taudinmääritykseen tai hoitoon, vaan Kela arvioi ainoastaan sitä, mihin menoihin toimeentulotukea voidaan myöntää."
Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 §:ään viitaten esitämme asianomaisen ministerin vastattavaksi seuraavan kysymyksen:
Miten hallitus aikoo varmistaa, että tässä tilanteessa perusteluissa kuvatun kaltaiset tilanteet eivät enää pääse toistumaan,
miksi hallitus luottaa valvonnassaan vahvasti ja ensisijaisesti viranomaisen omaan raportointiin ja näkemyksiin asiasta ja
aikooko hallitus vaatia Kansaneläkelaitokselta tarkempaa selvitystä siitä, minkälaisiin toimiin se aikoo ryhtyä parantaakseen toimintaansa?