Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain muuttamisesta

HALLITUKSEN ESITYS

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi hyvinvointialueiden rahoituksesta annettua lakia.

Laki on tarkoitettu tulemaan voimaan 1.1.2025 lukuun ottamatta 10 §:ää, jonka on tarkoitus tulla voimaan 1.1.2026.

Esitykseen sisältyy lakiehdotuksen suhdetta perustuslakiin ja säätämisjärjestystä koskeva jakso. Hallitus katsoo, että lakiesitys voidaan käsitellä tavallisessa lain säätämisjärjestyksessä.

VALIOKUNNAN PERUSTELUT

PeVL 17/2021 vpPeVL 17/2021 vp

(2)Ehdotettu sääntely on merkityksellistä niin perustuslain riittäviä sosiaali- ja terveyspalveluja koskevan 19 §:n 3 momentin kuin itsehallintoa kuntia suuremmilla hallintoalueilla koskevan perustuslain 121 §:n 4 momentin kannalta.

(3)Julkisen vallan on perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Perustuslain 19 §:n 3 momentissa mainitulle oikeudelle riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin on perustuslakivaliokunnan mukaan vakiintunut tietty oikeudellinen sisältö ja arviointiperusteet (, kappale 71). Palvelujen riittävyyden arvioimisessa lähtökohtana on niiden mukaan sellainen palvelujen taso, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (ks., s. 71/II). Viittaus jokaiseen terveyspalveluihin oikeutettuna edellyttää viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä (ks., s. 3/I). Oikeus riittäviin terveyspalveluihin turvaa vakavimmissa tilanteissa perustuslain 7 §:ssä perusoikeutena turvattua oikeutta elämään (ks., s. 4/II).

(4)Perustuslakivaliokunta on korostanut, että vaikka perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksen ensimmäinen virke ei turvaa mitään nimenomaista tapaa tarjota palveluja, tältä osin perustuslain mukainen edellytys on, että palveluja on riittävästi (ks., s. 32 ja 36—41,, s. 3 ja, s. 2). Valiokunta on painottanut nimenomaisesti, että säännöksellä velvoitetaan julkinen valta turvaamaan palvelujen saatavuus (ks., erit. s. 44—45 ja, s. 2/I). Säännös merkitsee siten vaatimusta palvelujen riittävästä tarjonnasta maan eri osissa asuville (, kappale 72,, s. 33).

(5)Hallituksen esityksen (s. 40) mukaan muutoksen tavoitteena on muun muassa lisätä rahoitusmalliin sisältyviä kannusteita hyvinvointialueille kustannusten kasvun hillintään. Ehdotettu omavastuun lisääminen voi perustelujen (s. 28) mukaan toimia kannustinvaikutuksena alueille sopeuttaa toimintaansa ja vähentää siten valtion rahoituksen tarvetta ja siten vahvistaa julkista taloutta. Kustannusten hillintää voidaan perustuslakivaliokunnan mielestä pitää perusteltuna tavoitteena.

(6)Perustuslakivaliokunta on (, kappale 9,, kappale 4 ja, kappale 6) kiinnittänyt huomiota siihen, että perusoikeusuudistuksen esitöiden mukaan silloisen hallitusmuodon taloudellisia ja sosiaalisia perusoikeuksia koskevia sään-nösehdotuksia muotoiltaessa kiinnitettiin erityistä huomiota tosiasiallisiin mahdollisuuksiin näiden oikeuksien toteuttamiseen ja varmistumiseen siitä, että ehdotukset soveltuisivat myös taloudellisten olosuhteiden muuttuessa (, s. 19/I).

(7)Perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaan itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään lailla. Kyseistä perustuslain säännöstä on erityisesti arvioitu hyvinvointialueiden perustamista koskevan lainsäädännön yhteydessä (, lisäksi aiemmin,,,,). Perustuslakivaliokunta on todennut, että perustuslaissa säänneltyjen erilaisten itsehallinnon muotojen yhteinen piirre on kansanvaltaisuus (, kappale 26,, s. 24). Valiokunta on kuitenkin kiinnittänyt huomiota siihen, että hyvinvointialueisiin kohdistuva valtion ohjaus ja alueiden rahoitusmalli kaventavat tosiasiallisesti aluevaltuuston päätösvaltaa (, kappale 26).

(8)Rahoituksen jälkikäteistarkistusta koskevaa sääntelyä rahoituslain 10 §:ssä ehdotetaan muutettavaksi niin, että hyvinvointialueilla on jälkikäteistarkistuksessa omavastuuosuus, jolta osin toteutuneiden ja laskennallisten kustannusten erotusta ei oteta rahoituksessa huomioon. Omavastuuosuus kasvaa ehdotuksen mukaan portaittain vuosien 2026—2029 aikana.

(9)Hyvinvointialueille myönnetään rahoituslain 3 §:n mukaan valtion rahoitusta hyvinvointialueen asukasmäärän, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarvetta kuvaavien tekijöiden, asukastiheyden, vieraskielisyyden, kaksikielisyyden, saaristoisuuden, saamenkielisyyden, yliopistosairaalalisän, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimien ja pelastustoimen riskitekijöiden perusteella siten kuin laissa tarkemmin säädetään.  Rahoitus perustuu käytännössä pääasiassa sosiaali- ja terveydenhuollon ennakoituun palvelutarpeeseen.

(10)Perustuslakivaliokunnan mukaan perustuslain 22 §:n mukaiseen perusoikeuksien toteuttamisvelvoitteeseen kuuluu valtion vastuu huolehtia siitä, että perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitetuilla alueilla on käytännön edellytykset suoriutua tehtävistään (, s. 22, ks. myösja). Perustuslakivaliokunta on lisäksi katsonut, että budjettirajoitteella ei voida rajoittaa lakisääteisten palvelujen saatavuutta (, s. 22—22, ks. myös,,). Sosiaali- ja terveyspalveluissa rahoitusperiaatteen merkitystä korostaa perustuslain 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n mukainen turvaamisvelvollisuus. Perustuslakivaliokunnan mukaan perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitettujen alueiden rahoitusta tulee soveltuvin osin arvioida perustuslakivaliokunnan rahoitusperiaatetta koskevan käytännön valossa (, kappale 93,).

(11)Perustuslakivaliokunta on todennut, että rahoitusperiaatteen merkitys kuntia suurempia hallintoalueita koskevan sääntelyn valtiosääntöisessä arvioinnissa poikkeaa kuitenkin muun muassa puuttuvan verotusoikeuden vuoksi arvioinnista kuntien osalta (, s. 21). Ratkaisevassa asemassa hyvinvointialueille osoitettujen tehtävien asianmukaisen hoitamisen turvaamisessa on siten nimenomaan valtion rahoituksen riittävyys ja sen oikea kohdentaminen (, kappale 94,, s. 21). Perustuslakivaliokunta on pitänyt olennaisena, että sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoituksen on riittävästi vastattava palvelutarvetta (, kappale 96,, s. 23).

(12)Hallituksen esityksessä (s. 8) tehdään selkoa siitä, että jälkikäteistarkistuksen mukainen rahoituksen lisäys tai vähennys viedään osaksi koko maan laskennallista rahoitusta, jolloin se jakautuu hyvinvointialueille rahoituslain määräytymistekijöiden mukaisesti. Rahoituksen tason korotus ei siten kohdennu juuri niille hyvinvointialueille, joilla kyseisen vuoden rahoitus on jäänyt toteutuneita kustannuksia pienemmäksi.

(13)Perustuslakivaliokunta on rahoituslakia säädettäessä todennut, että hyvinvointialueiden rahoitusta koskeva sääntely ei kokonaisuutena arvioiden muodostu perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta ongelmalliseksi (, kappale 106). Valiokunta on arvioidessaan rahoituslain 7 §:n sääntelyä siitä, että vain osa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kasvusta otetaan huomioon valtion rahoituksesta päätettäessä, pitänyt merkityksellisinä rahoituslain 10 §:n säännöksiä toteutuneiden kustannusten huomioon ottamisesta ja 11 §:n säännöksiä hyvinvointialueen lisärahoituksesta (, kappale 100). Valiokunta on arvioidessaan viime vaalikautta edeltäneen kauden sote-esitykseen sisältynyttä maakuntien rahoituslakia todennut pitävänsä sinänsä selvänä, että valtion on viime kädessä turvattava oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin tilanteessa, jossa maakunnalla ei ole tähän taloudellisia edellytyksiä (, s. 24).

(14)Nyt arvioitava ehdotus merkitsee, että valtion rahoituksen tasoa määritettäessä ei enää oteta täysimääräisesti huomioon hyvinvointialueiden toteutuneita kustannuksia, vaan huomioon otetaan vain niiden laskennallisesti tarkistettu määrä. Hallituksen esityksen vaikutusarvion (s. 28) mukaan esitettyjen vaihtoehtoisten kustannuskehitysten perusteella voidaan todeta, että maltillisella kustannuskehityksellä omavastuu lisää valtion rahoitusta ja nopealla kustannuskehityksellä se vähentää valtion rahoitusta suhteessa täysimääräisenä tehtävään jälkikäteistarkistukseen.

PeVL 17/2021 vpPeVL 17/2021 vp

(16)Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että hyvinvointialueiden mahdollisuudet oman rahoituksen toteuttamiseen tai sen lisäämiseen ovat käytännössä varsin rajoitetut, minkä vuoksi ehdotetun sääntelyn reaaliset toteuttamisedellytykset vaikuttavat varsin ongelmallisilta.

PeVL 17/2021 vpPeVL 17/2021 vp

(18)Perustuslakivaliokunta on arvioinut, ettei 11 §:n sanamuodon mukainen palvelujen järjestämisen vaarantumiseen ja toisaalta tarpeeseen sidottu kynnys lisärahoituksen saamiseen muodostu tässä suhteessa liian korkeaksi (, kappale 102, ks. myös, s. 23,s. 27). Hyvinvointialueen rahoituksen riittävyyden ja perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisten oikeuksien turvaamisen kannalta valiokunnan mukaan merkityksellistä on, että lisärahoituksen saamiseen on edellytysten täyttyessä lakiin perustuva oikeus, eikä myöntäminen riipu tältä osin valtioneuvoston harkinnasta.

(19)Perustuslakivaliokunnan mielestä rahoituslain 11 §:ään perustuvaa lisärahoitusoikeutta voidaan pitää viime kädessä riittävänä perustuslain 19 §:n 3 momentin edellyttämän turvaamisvelvollisuuden toteuttamisen näkökulmasta, edellyttäen, että oikeus lisärahoitukseen toteutuu edellä viitattujen perustuslakivaliokunnan lausuntojen mukaisesti. Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, ettei lisärahoituksen merkityksen vahvistuminen ei ole ongelmatonta esimerkiksi rahoituksen ennakoitavuuden kannalta. Lisärahoituksen myöntäminen voi myös johtaa hyvinvointialueen arviointimenettelyyn.

(20)Rahoituslain 9 §:ään ehdotetaan lisättäväksi uusi 2 momentti, jonka mukaan valtion rahoitusta korotetaan tai alennetaan pykälän 1 momentissa tarkoitetulla tavalla hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle kuuluvasta tehtävästä perittävän asiakasmaksun tasoon, perusteisiin tai alaan säädetyn muutoksen perusteella, jos muutoksen vaikutus rahoitukseen voidaan etukäteen arvioida ja ottaa huomioon hyvinvointialueiden rahoituksen turvaavalla tavalla. Ehdotettu sääntely mahdollistaa perustelujen (s. 39—40) mukaan erityisesti asiakasmaksujen tason muutoksia merkitsevien muutosten, eli käytännössä hyvinvointialueiden valtion rahoitustarvetta lisäävien tai vähentävien muutosten huomioon ottamisen etukäteen. Tällaisia muutoksia ovat enimmäismääriä koskevien muutosten ohella myös esimerkiksi maksuperusteiden tai maksullisuuden muutokset tai vastaavasti maksujen alentamista merkitsevät muutokset.

(21)Valtion rahoituksen perusteena käytetään rahoituslain 5 §:n mukaan hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen käyttökustannuksia, rahoituskustannuksia sekä suunnitelman mukaisia poistoja ja arvonalentumisia. Huomioitavista käyttökustannuksista vähennetään vuosikohtaisesti hyvinvointialueiden asiakas- ja käyttömaksut sekä muut toiminta- ja rahoitustuotot. Tätä sääntelyä ei nyt ehdoteta muutettavaksi.

(22)Hyvinvointialueella on rahoituslain 4 §:n mukaan oikeus periä asiakas- ja käyttömaksuja järjestämiensä palvelujen käytöstä siten kuin siitä erikseen säädetään sekä päättää maksutulojen käytöstä. Myös nyt ehdotetun sääntelyn perusteluissa (esim. s. 40) korostetaan, että maksutaso jää laissa säädetyissä puitteissa päätettäväksi hyvinvointialueiden itsehallinnon piiriin kuuluvassa päätöksenteossa.

PeVL 17/2021 vpPeVL 17/2021 vp

(24)Perustuslakivaliokunta korostaa myös sitä aiemminkin olennaisena pitämäänsä seikkaa, että sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoituksen on riittävästi vastattava palvelutarvetta ja turvattava se, etteivät sosiaali- ja terveyspalveluista perittävät asiakasmaksut suuruudellaan siirrä palveluja niitä tarvitsevien ulottumattomiin (, kappale 96,, s. 23).

(25)Hallituksen esityksen ja muun perustuslakivaliokunnan saaman selvityksen valossa vaikuttaa siltä, että tällä hetkellä esitettävissä olevaan arvioon esityksen vaikutuksista sisältyy huomattavaa epävarmuutta. Tämä liittyy muun muassa siihen, ettei tulevien vuosien kustannuskehityksestä ole täsmällistä tietoa.

PeVL 17/2021 vpPeVL 17/2021 vp

Rahoituksen jälkikäteistarkistus

Asiakasmaksumuutosten huomioon ottaminen

Seuranta