Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi terveydenhuoltolain 51 a ja 51 b §:n ja korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta annetun lain 10 a ja 10 b §:n muuttamisesta

HALLITUKSEN ESITYS

Esityksessä ehdotetaan muutettaviksi terveydenhuoltolakia ja korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta annettua lakia.

Ehdotetut lait on tarkoitettu tulemaan voimaan 1.1.2025.

Hallituksen esitykseen sisältyy jakso esityksen suhteesta perustuslakiin ja säätämisjärjestyksestä. Esityksen mukaan lakiehdotukset voidaan käsitellä tavallisessa lainsäätämisjärjestyksessä. Hallitus pitää kuitenkin suotavana, että perustuslakivaliokunta antaisi asiasta lausunnon.

VALIOKUNNAN PERUSTELUT

Arvioinnin lähtökohtia

Hoitoon pääsyn enimmäisajat

Yhdenvertaisuus

(1)Hallituksen esityksessä ehdotetaan 14 vuorokauden kiireettömään hoitoon pääsyn enimmäisajasta perusterveydenhuollon avosairaanhoidossa luovuttavaksi 23 vuotta täyttäneiden osalta ja hoitoon pääsyn enimmäisajaksi palautettavaksi aiempi kolme kuukautta. Niiden perusterveydenhuollon palvelujen kiireettömän hoidon hoitotakuuta, joita nykyisin koskee kolmen kuukauden enimmäisaika, ei ehdoteta muutettavaksi. Vastaavasti myös perusterveydenhuoltoon kuuluvassa suun terveydenhuollossa ehdotetaan luovuttavaksi 23 vuotta täyttäneiden osalta voimassa olevasta kolmen kuukauden enimmäisajasta ja enimmäisajaksi ehdotetaan palautettavan aiempi kuusi kuukautta. Ehdotettavan sääntelyn mukaan kaikissa tapauksissa hoitoon tulee kuitenkin päästä lääketieteelliset seikat ja muu potilaan yksilöllinen tilanne huomioiden kohtuullisessa ajassa. Lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten osalta säilytetään yksittäisiä tarkennuksia lukuun ottamatta perusterveydenhuollon kiireettömän hoidon hoitotakuun nykysääntely.

PeVL 38/2022 vpPeVL 38/2022 vp

(3)Perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksellä ei määritellä momentissa tarkoitettujen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistapaa, vaan sillä velvoitetaan julkinen valta turvaamaan palvelujen saatavuus (, s. 71/I). Perusoikeusuudistuksen yhteydessä on todettu, ettei perustuslain säännös sitonut sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä silloiseen lainsäädäntöön (ks., s. 71/II). Vastaava kanta on sittemmin toistettu useita kertoja perustuslakivaliokunnan käytännössä (ks. esim., s. 32 ja siinä mainitut lausunnot). Palvelujen järjestämistapaan ja saatavuuteen vaikuttavat välillisesti myös muut perusoikeussäännökset, kuten yhdenvertaisuus ja syrjinnän kielto (,, s. 2,, s. 3/II, ks. myös, s. 71).

(4)Perustuslain 19 §:n 3 momentissa mainitulle oikeudelle riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin on vakiintunut tietty oikeudellinen sisältö ja arviointiperusteet. Palvelujen riittävyyden arvioimisessa lähtökohtana on niiden mukaan sellainen palvelujen taso, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (ks., s. 71/II). Viittaus jokaiseen palveluihin oikeutettuna edellyttää viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä (ks., kappale 71,, s. 3/I). Oikeus riittäviin terveyspalveluihin turvaa vakavimmissa tilanteissa perustuslain 7 §:ssä perusoikeutena turvattua oikeutta elämään (ks., kappale 4).

(5)Perustuslain 19 §:n 3 momentti sisältää sääntelyvarauksen. Perustuslain esitöiden mukaan sääntelyvaraukset jättävät lainsäätäjälle liikkumavaraa oikeuksien sääntelyssä, ja tämä liikkumavara on suurempi kuin ilman sääntelyvarausta kirjoitetuissa perusoikeussäännöksissä. Perustuslaki ilmaisee kuitenkin tällöinkin pääsäännön, jota ei voida perustaltaan heikentää lailla (, s. 6/I). Perustuslain 19 §:n 3 momentissa käytetyllä sääntelyvaraustyypillä ("sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään") on haluttu korostaa lainsäätäjän rajoitettua, perustuslain ilmaisemaan pääsääntöön sidottua liikkuma-alaa (, s. 6/I, ks. myös, kappale 69). Valiokunta on kuitenkin painottanut nimenomaisesti, että perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksellä velvoitetaan julkinen valta turvaamaan palvelujen saatavuus (esim., s. 44—45). Säännös merkitsee siten vaatimusta palvelujen riittävästä tarjonnasta maan eri osissa asuville (, kappale 72,, s. 33).

(6)Perustelujen (s. 53) mukaan hallituksen esityksellä tavoitellaan vuodesta 2025 alkaen vähintään 97 miljoonan euron vuosittaisia säästöjä valtion rahoittamassa julkisessa terveydenhuollossa. Lisäksi esityksen tavoitteena on osaltaan turvata henkilöstön riittävyyttä julkisessa terveydenhuollossa sekä mahdollistaa terveydenhuollon järjestäjien nykyistä joustavammin suunnitella terveydenhuollon toimintojaan hoidon ja palvelujärjestelmän kokonaisuus huomioiden.

(7)Perusoikeusuudistuksen esitöiden mukaan silloisen hallitusmuodon taloudellisia ja sosiaalisia perusoikeuksia koskevia säännösehdotuksia muotoiltaessa kiinnitettiin erityistä huomiota tosiasiallisiin mahdollisuuksiin näiden oikeuksien toteuttamiseen ja varmistumaan siitä, että ehdotukset soveltuisivat myös taloudellisten olosuhteiden muuttuessa (, s. 19/I). Perustuslakivaliokunta on esimerkiksi perustoimeentulon turvaa koskevan säännöksen yhteydessä pitänyt lainsäätäjälle asetettavan toimintavelvoitteen luonteen mukaisena sitä, että sosiaaliturvaa suunnataan ja kehitetään yhteiskunnan taloudellisten voimavarojen mukaisesti (, s. 10/II). Valiokunta on lisäksi pitänyt johdonmukaisena, että — niiltä osin kuin kysymys on julkisen vallan välittömästi rahoittamista perustoimeentuloturvaetuuksista — etuuksien tasoa mitoitettaessa otetaan huomioon kulloinenkin kansantalouden ja julkisen talouden tila (, kappale 7,, s. 2,, s. 3,, s. 3/I). Valiokunta on esittänyt vastaavan arvion myös arvioitaessa perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvattuja sosiaali- ja terveyspalveluita (, kappale 7).

(8)Perustuslakivaliokunta on huomauttanut, että niin sanotut perustuslailliset toimeksiannot ovat merkityksellisiä erityisesti lainsäätäjän toiminnassa ja ne on otettava huomioon myös budjettivaltaa käytettäessä. Tähän tulisi valiokunnan mukaan kiinnittää huomiota erityisesti valtiontalouden säästöjä kohdennettaessa (, s. 2,, s. 2/II, ks. myös, s. 3/II ja s. 6). Valiokunnan mielestä estettä ei kuitenkaan ole sille, että valtiontalouden säästöjä voidaan kansantalouden ja julkisen talouden tilan huomioiseksi kohdentaa määrältään verraten vähäisiinkin menovähennyksiin tarvittavien valtiontalouden säästöjen aikaansaamiseksi (ks. esim., kappale 8).

(9)Perustuslakivaliokunnan mielestä perusterveydenhuollon kiireettömän avosairaanhoidon hoitotakuun enimmäisajan pidentämistä 14 vuorokaudesta kolmeen kuukauteen ja suun terveydenhuollon hoitotakuun enimmäisajan pidentämistä 3 kuukaudesta 6 kuukauteen voidaan sinänsä pitää varsin merkittävänä muutoksena. Tarkasteltaessa määräaikojen muutosta ehdotusten voitaisiin arvioida muodostavan terveyspalvelujen toteuttamiseen liittyvän lakisääteisen määräajan heikentämisen. Valiokunnan tehtävänä on arvioida, turvaako ehdotettu sääntely muutoksen jälkeenkin perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisen oikeuden riittäviin palveluihin.

PeVL 20/2004 vpPeVL 20/2004 vp

(11)Kokonaan vailla merkitystä ei ole myöskään se hallituksen esityksen perusteluistakin (s. 34—35) ilmenevä seikka, että hoitotakuuta ei ole pystytty toteuttamaan nykyisellään laissa edellytetyllä tavalla. Perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt hoitotakuusääntelyn arvioinnin yhteydessä (ks., kappale 8) huomiota myös sääntelyn toteutettavuuteen. Valiokunnan tuolloin esittämän arvion mukaan tiukentuvan perusterveydenhuollon hoitotakuun toteuttaminen voi olla vaikeata erityisesti saatavilla olevien henkilöstöresurssien niukkuuden vuoksi. Perustuslakivaliokunta piti tärkeänä, etteivät muut palvelut heikkene hoitotakuun asteittaisen muutoksen seurauksena. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan oli perustuslakivaliokunnan mukaan syytä kiinnittää erityistä huomiota ammattitaitoisen ja pätevän henkilöstön saatavuuteen. Perustuslakivaliokunta on hiljattain kiinnittänyt huomiota vastaaviin näkökohtiin arvioidessaan ns. vanhuspalvelulain mukaisesta henkilöstömitoituksesta annettua hallituksen esitystä (ks., kappale 14).

(12)Perustuslakivaliokunnan mukaan olennaista sanotun vanhustenpalvelulain henkilöstömitoituksen arvioinnissa (, kappale 4) oli perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta kuitenkin se, että ehdotulla hoitajamitoituksen lieventämisellä ei muutettu palveluiden sisällölle, laadulle tai turvallisuudelle asetettavia vaatimuksia, jotka määräytyvät muun sääntelyn perusteella. Ehdotuksella ei muutettu myöskään lakisääteistä vaatimusta, jonka mukaan jokaisen asiakkaan palvelutarve ja siihen vastaamisen keinot arvioidaan yksilöllisesti. Tuolloin arvioidun esityksen säätämisjärjestysperusteluiden (, s. 41) mukaan kyseessä oli henkilömitoituksen vähimmäisvaatimus, joka tuli ylittää silloin, kun iäkkäiden henkilöiden yksilölliset hoidon ja huolenpidon tarpeet sitä edellyttävät. Valiokunnan mukaan merkityksellisenä lähtökohtana oli siten edelleen se, että toimintayksikössä on oltava henkilöstö, jonka määrä, koulutus ja tehtävärakenne vastaavat toimintayksikön palveluja saavien iäkkäiden henkilöiden määrää ja heidän toimintakykynsä edellyttämää palvelun tarvetta ja joka turvaa heille laadukkaat palvelut. Valiokunta painotti, että ehdotettu henkilöstömitoitus oli siis vähimmäistaso, ja asiakasrakenteen vaatiessa mitoituksen on oltava korkeampi. Ehdotettu sääntely ei siten rajoittanut perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvatun oikeuden toteutumista. Sääntelyssä oli perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan kyse ensisijaisesti palveluiden toteuttamisen tavasta.

(13)Perustuslakivaliokunnan mielestä vastaavia näkökohtia voidaan esittää myös nyt arvioitavasta esityksestä. Hoitotakuuajasta riippumatta oikeus sosiaali- ja terveyspalveluihin on toteutettava yksilöllisen tarvearvion perusteella kohtuullisessa ajassa. Kiireettömän perusterveydenhuollon osalta kaikissa tapauksissa hoitoon tulee päästä potilaan terveydentila, työ-, opiskelu- ja toimintakyky, palveluiden tarve ja hänen sairautensa tai vammansa ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa (1. lakiehdotuksen 51 a §:n 1 mom., 2. lakiehdotuksen 10 a §:n 1 mom.). Kohtuullisen ajan vaatimus koskee myös pääsyä perusterveydenhuoltoon kuuluvaan suun terveydenhuoltoon (1. lakiehdotuksen 51 b §:n 1 mom., 2. lakiehdotuksen 10 b §:n 1 mom.).

PeVL 43/2024 vpPeVL 43/2024 vp

PeVL 38/2022 vpPeVL 38/2022 vp

(16)Hallituksen esityksessä ei puututa lasten (alle 18-vuotiaat) eikä nuorten aikuisten (18—22-vuotiaat) hoitotakuuaikoihin, jotka siten muodostuisivat jatkossa lyhyemmiksi kuin yli 23-vuotiailla. Ehdotettu sääntely asettaa alle 23-vuotiaat hoidon saamisen nopeuden osalta parempaan asemaan tätä vanhempiin verrattuna.

(17)Ehdotus on merkityksellinen perustuslain 6 §:n 2 momentin kannalta. Sen mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan muun muassa iän perusteella. Syrjintäkieltosäännöksellä ei ole kielletty kaikenlaista erontekoa ihmisten välillä, vaikka erottelu perustuisi säännöksessä nimenomaan mainittuun syyhyn. Olennaista on, voidaanko erottelu perustella perusoikeusjärjestelmän kannalta hyväksyttävällä tavalla (ks. esim., s. 2/I,, s. 2—3). Valiokunta on esimerkiksi sosiaalioikeudellista sääntelyä arvioidessaan pitänyt etuuksien määräytymistä eri tavoin eri-ikäisille henkilöille perustuslain kannalta ongelmattomana, jos erottelut eivät ole mielivaltaisia eivätkä erot muodostu kohtuuttomiksi (ks. esim., s. 2/I,, s. 4—5).

(18)Perustuslain yhdenvertaisuussääntely ei estä tosiasiallisen tasa-arvon turvaamiseksi tarpeellista positiivista erityiskohtelua eli jonkin ryhmän asemaa ja olosuhteita parantavia toimia (ks. esim., s. 2/I,, s. 2/I). Ottaen huomioon esityksen säätämisjärjestysperusteluissa sääntelylle esitetyt perustelut nyt arvioitavassa sääntelyssä on kyse lapsiin ja nuoriin aikuisiin kohdistuvasta positiivisesta erityiskohtelusta, jolle on valiokunnan aikaisemmassa käytännössä katsottu olevan perusoikeusjärjestelmän kannalta hyväksyttävät perusteet sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteydessä (ks. esim., s. 3—4). Sääntely ei tämän vuoksi muodostu valtiosääntöoikeudellisesti ongelmalliseksi perustuslain 6 §:n 1 momentin yleisen yhdenvertaisuuslausekkeen tai 6 §:n 2 momentin sisältämän syrjinnän kiellon kannalta.