Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi terveydenhuoltolain muuttamisesta sekä siihen liittyviksi laeiksi

HALLITUKSEN ESITYS

Esityksessä ehdotetaan muutettaviksi terveydenhuoltolakia toistaiseksi ja väliaikaisesti sosiaalihuoltolakia ja sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja pelastustoimea koskevan uudistuksen toimeenpanosta ja sitä koskevan lainsäädännön voimaanpanosta annettua lakia.

Lait ehdotetaan tulevan voimaan 1.10.2025. Terveydenhuoltolain väliaikaista muuttamista koskeva laki olisi kuitenkin voimassa 1.1.—30.9.2025. Eräiden muutosten osalta ehdotetaan säädettäväksi siirtymäaikoja.

Esitykseen sisältyy lakiehdotusten suhdetta perustuslakiin ja säätämisjärjestystä koskeva jakso. Lait voidaan hallituksen käsityksen mukaan säätää tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Hallitus pitää kuitenkin suotavana, että esityksestä pyydetään perustuslakivaliokunnan lausunto.

VALIOKUNNAN PERUSTELUT

Arvioinnin lähtökohtia

Hyvinvointialueiden itsehallinto

Sosiaaliset perusoikeudet

Hallituksen esityksen säätämisjärjestysperustelut

(1)Hallituksen esityksessä ehdotetaan muutettavaksi terveydenhuollon päivystystä ja leikkaustoimintaa koskevaa lainsäädäntöä. Esityksen mukaan jatkossa kullakin hyvinvointialueella voisi olla yksi nimetyllä paikkakunnalla sijaitseva yliopistollinen sairaala tai keskussairaala, jossa saa ja on velvoite ylläpitää väestölle avointa ja sairaalan toiminnan varmistavaa monierikoisalaista ympärivuorokautista päivystystä. Uudellamaalla HUS-yhtymä voisi kuitenkin päätöksensä perusteella ylläpitää tällaisia sairaaloita muillakin paikkakunnilla kuin vain Helsingissä.

(2)Esityksessä ehdotetaan luovuttavan sääntelystä, jonka mukaan sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää poikkeusluvan perusterveydenhuollon ja akuuttilääketieteen ympärivuorokautisen päivystyksen ylläpitoon. Sen sijaan laissa ehdotetaan säädettäväksi, millä paikkakunnilla on mahdollista ylläpitää väestölle avointa ympärivuorokautista perusterveydenhuollon päivystystä, jos asiasta sovitaan yhteistyöalueen yhteistyösopimuksessa ja muut laissa säädetyt, muun muassa henkilöstön riittävyyteen ja taloudelliseen kantokykyyn liittyvät, edellytykset täyttyvät. Sääntelyssä ei jatkossa säädettäisi akuuttilääketieteen päivystyksestä.

(3)Esityksessä ehdotetaan lievennettäväksi edellytystä, jonka mukaan leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, tulee kokonaisuudessaan koota niihin sairaaloihin, joissa on monierikoisalainen ympärivuorokautinen päivystys (ympärivuorokautinen yhteispäivystys).

(4)Ehdotettu sääntely on merkityksellistä ennen kaikkea perustuslain 19 §:n 1 momentissa oikeudesta välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon säädetyn ja 3 momentin riittäviä sosiaali- ja terveyspalveluita koskevien säännösten sekä 121 §:n 4 momentin kuntia suurempien alueiden itsehallintoa koskevan säännöksen kannalta.

(5)Perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaan itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään lailla. Kyseistä perustuslain säännöstä on erityisesti arvioitu hyvinvointialueiden perustamista koskevan lainsäädännön yhteydessä (, lisäksi aiemmin,,,,). Perustuslakivaliokunta on todennut, että perustuslaissa säänneltyjen erilaisten itsehallinnon muotojen yhteinen piirre on kansanvaltaisuus (, kappale 26,, s. 24). Valiokunta on kuitenkin kiinnittänyt huomiota siihen, että hyvinvointialueisiin kohdistuva valtion ohjaus ja alueiden rahoitusmalli kaventavat tosiasiallisesti aluevaltuuston päätösvaltaa (, kappale 26).

PeVL 26/2017 vpPeVL 26/2017 vp

(7)Perustuslakivaliokunta on korostanut perustuslain 22 §:n mukaista julkisen vallan velvoitetta turvata perus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen, mukaan lukien perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisten sosiaalisten perusoikeuksien toteutuminen (, kappale 19,, kappale 7). Valiokunnan mukaan myös valtionohjauksessa on pyrittävä osaltaan varmistamaan, että itsehallinnollisilla hyvinvointialueilla on kyky varmistaa hyvinvointialueen asukkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon yhdenvertainen toteutuminen koko maassa (, kappale 19,, kappale 7). Perustuslakivaliokunnan mielestä ei ole kuitenkaan selvää, että esimerkiksi päivystyksestä huolehtivien sairaaloiden potilasturvallisuuden säädösperustainen varmistaminen tai ylipäätään sosiaalisten perusoikeuksien turvaaminen välttämättä edellyttäisivät juuri nyt ehdotetun kaltaista yksityiskohtaista sairaalaverkoston sääntelyä.

(8)Arvioitava esitys kaventaa edelleen hyvinvointialueiden jo nykyisellään rajattuja mahdollisuuksia päättää ympärivuorokautista päivystystä koskevasta päivystysverkosta eli lakisääteisen tehtävän järjestämistavoista. Vaikka ehdotetut muutokset näin ollen lisäävät hyvinvointialueiden valtiollista ohjausta ja siten edelleen kaventavat hyvinvointialueiden jo nyt suhteellisen ohutta itsehallintoa, eivät muutokset kuitenkaan perustuslakivaliokunnan mielestä ratkaisevasti muuta hyvinvointialueiden oikeudellista asemaa nykyiseen verrattuna. Samalla on valiokunnan mielestä selvää, että perustuslain 121 §:n 4 momentti ei salli valtiollisen ohjauksen rajoittamatonta tiukentamista. Ehdotettu sääntely ei kuitenkaan tee hyvinvointialueiden itsehallintoa tyhjäksi, eikä se muodostu säätämisjärjestykseen vaikuttavalla tavalla ongelmalliseksi perustuslain 121 §:n 4 momentin kannalta.

HE 309/1993 vpHE 309/1993 vp

(10)Perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Säännös viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yhteiskunnan olosuhteiden kehittämiseen julkisen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan.

(11)Perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksellä ei määritellä momentissa tarkoitettujen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistapaa, vaan sillä velvoitetaan julkinen valta turvaamaan palvelujen saatavuus (, s. 71/I). Perusoikeusuudistuksen yhteydessä on todettu, ettei perustuslain säännös sitonut sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä silloiseen lainsäädäntöön (ks., s. 71/II). Vastaava kanta on sittemmin toistettu useita kertoja perustuslakivaliokunnan käytännössä (ks. esim., s. 32 ja siinä mainitut lausunnot). Palvelujen järjestämistapaan ja saatavuuteen vaikuttavat välillisesti myös muut perusoikeussäännökset, kuten yhdenvertaisuus ja syrjinnän kielto (,, s. 2,, s. 3/II, ks. myös, s. 71).

(12)Perustuslain 19 §:n 3 momentissa mainitulle oikeudelle riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin on vakiintunut tietty oikeudellinen sisältö ja arviointiperusteet. Palvelujen riittävyyden arvioimisessa lähtökohtana on niiden mukaan sellainen palvelujen taso, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (ks., s. 71/II). Viittaus jokaiseen palveluihin oikeutettuna edellyttää viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä (ks., kappale 71,, s. 3/I). Oikeus riittäviin terveyspalveluihin turvaa vakavimmissa tilanteissa perustuslain 7 §:ssä perusoikeutena turvattua oikeutta elämään (ks., kappale 4).

(13)Perustuslain 19 §:n 3 momentti sisältää sääntelyvarauksen. Perustuslain esitöiden mukaan sääntelyvaraukset jättävät lainsäätäjälle liikkumavaraa oikeuksien sääntelyssä, ja tämä liikkumavara on suurempi kuin ilman sääntelyvarausta kirjoitetuissa perusoikeussäännöksissä. Perustuslaki ilmaisee kuitenkin tällöinkin pääsäännön, jota ei voida perustaltaan heikentää lailla (, s. 6/I). Perustuslain 19 §:n 3 momentissa käytetyllä sääntelyvaraustyypillä ("sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään") on haluttu korostaa lainsäätäjän rajoitettua, perustuslain ilmaisemaan pääsääntöön sidottua liikkuma-alaa (, s. 6/I, ks. myös, kappale 69). Valiokunta on kuitenkin painottanut nimenomaisesti, että perustuslain 19 §:n 3 momentin säännöksellä velvoitetaan julkinen valta turvaamaan palvelujen saatavuus (esim., s. 44—45). Säännös merkitsee siten vaatimusta palvelujen riittävästä tarjonnasta maan eri osissa asuville (, kappale 72,, s. 33). Valiokunnan tehtävänä on siten arvioida, turvaako ehdotettu sääntely muutoksen jälkeenkin perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisen oikeuden riittäviin palveluihin.

(14)Ehdotuksilla ei hallituksen esityksen perustelujen (s. 213) mukaan muuteta yksilön perustuslaissa ja muussa lainsäädännössä turvattua oikeutta saada terveyspalveluja. Perustuslain 19 §:n 3 momentin terveyspalveluiden saatavuudelle antaman turvan lähtökohtana on edellä kuvatusti yksilökohtaiseen tarvearvioon perustuva yksilön oikeus riittäviin terveyspalveluihin. Perustuslakivaliokunta korostaa, että tämä ei sinänsä edellytä esimerkiksi tietynlaista sairaalaverkkoa, vaan sellaisia terveyspalvelujen toteuttamista koskevia järjestelyjä, jotka turvaavat yksilötasolla riittävien terveyspalvelujen saatavuuden.

(15)Hallituksen esityksen perustelujen (s. 145—150) mukaan esityksellä arvioidaan olevan sekä myönteisiä että kielteisiä vaikutuksia potilaisiin. Esityksen perustelujen (s. 145) mukaan terveyspalvelujen saatavuus heikkenee ja etäisyydet lisääntyvät osalle väestöä, mikä voi edellyttää kuljetusjärjestelyjä ja aiheuttaa kustannuksia sekä voi edellyttää toimenpiteitä potilasturvallisuuden varmistamiseksi. Osalle potilaista ehdotukset aiheuttaisivat asuin- tai oleskelupaikan sekä päivystyssairaalan välisen etäisyyden pidentymistä. Hallituksen esityksen perusteluissa (s. 146—150) on arvioitu varsin yksityiskohtaisesti, miten lakiehdotukset vaikuttaisivat päivystyspalvelujen saavutettavuuteen. Tältä osin vaikutuksissa olisi merkittäviä alueellisia eroja.

(16)Arvioitaessa terveyspalvelujen riittävyyden turvaamista perustuslain kannalta ei merkityksellistä ole kuitenkaan ainoastaan ympärivuorokautisen hoidon saatavuuden mahdollinen heikentyminen etäisyyksien lisääntymisen vuoksi. Hallituksen esityksen tavoitteena on sen perustelujen (s. 214) mukaan vahvistaa Suomen kansallista erikoissairaanhoidon sairaaloiden ja ympärivuorokautisten päivystysten palveluverkkoa siten, että se pystyy laadukkaasti, potilasturvallisesti ja kestävästi vastaamaan väestön palvelutarpeisiin nyt ja tulevaisuudessa. Esityksellä pyritään erityisesti turvaamaan henkilöstön ja erityisosaamisen riittävyyttä eri sairaaloihin ja muihin palveluihin keskittämällä vaativinta, henkilöresurssiriippuvaista ja varallaoloa edellyttävää toimintaa yliopistollisiin sairaaloihin ja keskussairaaloihin. Tavoitteena on näin lisätä hoidon yhdenvertaisuutta, laatua ja vaikuttavuutta sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta, kun henkilökunnan osaaminen on varmistettu ja toiminta on tasalaatuista.

(17)Nämä tekijät ovat perustuslakivaliokunnan mielestä yhtä lailla merkityksellisiä arvioitaessa terveyspalvelujen riittävyyttä ja niiden saatavuutta perustuslain 19 §:n 1 ja 3 momentin kannalta. Valiokunta korostaa lainsäätäjän harkintavaltaa siltä osin kuin on kysymys sairaaloiden välisestä tehtävänjaosta ja siihen liittyvästä, eri näkökohdat huomioon ottavasta punninnasta. Tässä harkinnassa eivät merkityksellisiä ole ainoastaan ympärivuorokautista hoitoa tarjoavan sairaalan saavutettavuuteen liittyvät seikat, vaan myös esimerkiksi terveyspalvelujen laatuun ja potilasturvallisuuteen liittyvät tekijät. Kyse on näiden perustuslain 19 §:n 1 ja 3 momentissa turvattujen, oikeuksien toteuttamiseen liittyvien tekijöiden yhteensovittamisesta.

(18)Perustuslakivaliokunnan mielestä ehdotettu sääntely ja siinä omaksutut tämän yhteensovittamisen tavat eivät lainsäätäjän edellä kuvattu harkintavalta huomioiden muodostu ongelmallisiksi. Valtioneuvoston on kuitenkin seurattava tarkoin sääntelyn vaikutuksia perusoikeuksien toteutumiseen ja erityisesti palveluiden saatavuuteen sekä alueelliseen yhdenvertaisuuteen. Valtioneuvoston on myös tarvittaessa ryhdyttävä tarvittaviin korjaustoimiin.

(19)Hallituksen esitykseen sisältyy verraten laaja jakso, jossa arvioidaan lakiehdotusten suhdetta perustuslakiin ja säätämisjärjestystä. Perustuslakivaliokunnan mielestä jaksossa ei kuitenkaan ole asianmukaisesti huomioitu valiokunnan vuoden 2023 ja 2024 valtiopäivillä antamia lausuntoja, jotka koskevat perustuslain 19 §:n soveltamista. Valiokunta kiinnittää valtioneuvoston huomiota siihen, että säätämisjärjestysperusteluissa on huomioitava valiokunnan käytäntö asianmukaisesti siihen viitaten.

(20)Perustuslakivaliokunta kiinnittää tässä suhteessa erityistä huomiota siihen, että säätämisjärjestysperusteluissa (s. 213) arvioidaan perustuslain 22 §:n mukaisesta julkisen vallan velvoitteesta turvata perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutumisen voitavan johtaa rajoitteita perusoikeuksien heikennyksiä tehtäessä siten kuin perusoikeuksien heikentämistä on säätämisjärjestysperusteluiden mukaan käsitelty perustuslakivaliokunnan sosiaali- ja terveysoikeuksia koskevassa käytännössä, jossa on säätämisjärjestysperusteluiden mukaan tyypillisesti kyse lähtökohtaisesti kaikkiin tai tiettyyn ihmisryhmään ja heidän oikeuksiinsa kohdistuvista heikentämisistä, kuten esimerkiksi sosiaalietuuksien leikkauksista. Säätämisjärjestysperusteluissa (s. 214) on lisäksi arvioitu perusoikeuksien heikentämiseen liittyvän perustuslakivaliokunnan käytännön liittyvän yleisesti siihen, että tietyn, jo saavutetun palvelutason heikennykset tulee käsitellä perusoikeuksien heikennystä koskevan perustuslakivaliokunnan käytännön mukaisesti. Valiokunta kiinnittää valtioneuvoston huomiota siihen, että se on viimeaikaisessa käytännössään soveltanut kansallisen perustuslain puitteissa sanotun ns. heikennyskiellon ja siihen säätämisjärjestysperusteluissa (s. 214) kytketyn perusoikeuksien yleisiin rajoitusedellytyksiin perustuvan arvioinnin asemasta arviointia siitä, turvaako ehdotettu sääntely muutoksen jälkeenkin perustuslain 19 §:n mukaiset oikeudet (ks. esim., kappale 9), arvioimalla esimerkiksi sosiaalietuuksien tasoa perustuslain 19 §:n 2 momentin kannalta (ks. esim., kappale 24) ja sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävyyttä perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta (ks. esim., kappale 7).

(21)Perustuslakivaliokunta on tässä arviossa toistuvasti kiinnittänyt huomiota perustuslain esitöihin, joiden mukaan perusoikeussäännöksiä muotoiltaessa on kiinnitetty erityistä huomiota tosiasiallisiin mahdollisuuksiin näiden oikeuksien toteuttamiseen ja varmistumaan siitä, että ehdotukset soveltuisivat myös taloudellisten olosuhteiden muuttuessa (ks. esim., kappale 7, ja siinä viitattu, s. 19/I). Sosiaalisten perusoikeuksien osalta perusoikeusuudistuksen esitöissä on lisäksi tässäkin lausunnossa (kappale 11) viitatuin tavoin korostettu, etteivät säännökset sido etuusjärjestelmää ja sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä nykyiseen lainsäädäntöön eikä säännösten ole tarkoitettu turvata tavallisella lailla määritettyjä etuuksia ja palveluja tai näiden tasoa sellaisenaan. Perustuslain 19 §:n 2 momentissa viitattu perustoimeentulon turvan käsite on esitöiden mukaan voimassa olevasta sosiaalilainsäädännöstä sinänsä riippumaton, eikä perustuslain 19 §:n 2 momentin säännös siten kiinnity suoraan tiettyihin olemassa oleviin etuusjärjestelmiin (ks. esim., kappale 8 ja siinä viitatut, s. 70/II,, s. 10/II), eikä se siten myöskään turvaa tavallisella lailla määritettyjä yksittäisiä etuuksia tai tällaisten etuuksien tasoa sellaisenaan (, s. 70/II). Myöskään perustuslain 19 §:n 3 momentin säännös ei esitöiden mukaan sido sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä kulloinkin voimassaolevaan lainsäädäntöön, vaan edellyttää riittävien palvelujen turvaamista jokaiselle sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään (, s. 71/II).