Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain 3 luvun 3 §:n muuttamisesta

HALLITUKSEN ESITYS

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sairausvakuutuslakia.

Laki oli tarkoitettu tulemaan voimaan 1.1.2025.

Hallituksen esitykseen sisältyy suhdetta perustuslakiin ja säätämisjärjestystä koskeva jakso. Hallitus katsoo, että esitys ei sisällä sellaisia ehdotuksia, joiden vuoksi esitystä ei voitaisi käsitellä tavallisessa lainsäätämisjärjestyksessä.

VALIOKUNNAN PERUSTELUT

(1)Sairausvakuutuslakia ehdotetaan muutettavaksi niin, että lain 3 luvun 3 §:ään lisätään korvattavana tutkimuksena ja hoitona naistentautien ja synnytysten erikoislääkärin määräämä hedelmöityshoitoon kuuluva tutkimus- ja hoitotoimenpide.

(2)Sairausvakuutuksesta korvataan esityksen mukaan vain sairauteen perustuvia hedelmöityshoidon kustannuksia. Korvausoikeus hedelmöityshoidoista edellyttää hallituksen esityksen (s. 18) mukaan lääketieteellistä syytä hedelmöityshoitojen aloittamiseksi, eikä korvausoikeuteen tällöin vaikuta, onko kyse nais-miesparin, nais-naisparin vai itsellisen naisen hedelmöityshoidosta. Hallituksen esityksen perusteella vaikuttaa kuitenkin siltä, että käytännössä samaa sukupuolta olevat pariskunnat ja itselliset naiset eivät pääsääntöisesti pääse osallisiksi hedelmöityshoitojen sairausvakuutuskorvauksista. Tämän vuoksi hallituksen esitystä on tältä osin arvioitava perustuslain 6 §:n 1 ja 2 momentissa turvatun yhdenvertaisuuden ja syrjinnän kiellon valossa.

(3)Perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Säännös ilmaisee paitsi vaatimuksen oikeudellisesta yhdenvertaisuudesta myös ajatuksen tosiasiallisesta tasa-arvosta. Yhdenvertaisuussäännös kohdistuu myös lainsäätäjään. Lailla ei voida mielivaltaisesti asettaa kansalaisia tai kansalaisryhmiä toisia edullisempaan tai epäedullisempaan asemaan. Toisaalta lainsäädännölle on ominaista, että se kohtelee tietyn hyväksyttävän yhteiskunnallisen intressin vuoksi ihmisiä eri tavoin edistääkseen muun muassa tosiasiallista tasa-arvoa (ks., s. 42—43, ks. myös, s. 3,, s. 3/I).

(4)Perustuslakivaliokunnan käytännössä on vakiintuneesti korostettu, ettei yhdenvertaisuusperiaatteesta voi johtua tiukkoja rajoja lainsäätäjän harkinnalle pyrittäessä kulloisenkin yhteiskuntakehityksen vaatimaan sääntelyyn (, s. 2/II,, s. 2,, s. 2/I,, s. 43/I).

(5)Yleistä yhdenvertaisuussäännöstä täydentävän 6 §:n 2 momentin mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Säännöksessä lueteltuja erotteluperusteita voidaan pitää syrjintäkiellon ydinalueena. Luetteloa ei ole kuitenkaan tarkoitettu tyhjentäväksi, vaan eri asemaan asettaminen on kielletty myös muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Tällainen syy voi olla esimerkiksi yhteiskunnallinen asema, varallisuus, yhdistystoimintaan osallistuminen, perhesuhteet, raskaus, aviollinen syntyperä, seksuaalinen suuntautuminen ja asuinpaikka (, s. 43—44, ks. myös, s. 3/I). Syrjintäkielto koskee myös toimenpiteitä, jotka välillisesti johtaisivat syrjivään lopputulokseen. Tältä osin syrjinnän käsilläolo on perusoikeusuudistuksen perustelujen mukaan arvioitava jonkin menettelyn tosiasiallisten seurausten kannalta. Suosintaa tai jonkin yksilön tai ryhmän asettamista etuoikeutettuun asemaan on pidettävä säännöksen kieltämänä, jos se asiallisesti merkitsisi toisiin kohdistuvaa syrjintää (, s. 44/I, ks. myös, s. 3,, s. 2/II).

(6)Perustuslain 6 §:n 2 momentti ei toisaalta kiellä kaikenlaista erontekoa ihmisten välillä, vaikka erottelu perustuisi syrjintäsäännöksessä nimenomaan mainittuun syyhyn. Olennaista on, voidaanko erottelu perustella perusoikeusjärjestelmän kannalta hyväksyttävällä tavalla (. s. 44/I). Perustuslain 6 §:n 2 momentissa tarkoitetulle erilaisen kohtelun mahdollistavalle hyväksyttävälle perusteelle asetettavat vaatimukset ovat valiokunnan vakiintuneen käytännön mukaan erityisesti säännöksessä lueteltujen kiellettyjen erotteluperusteiden kohdalla korkeat (ks. esim.,,, s. 2/I,, s. 2). Hyväksyttävän perusteen on valiokunnan käytännössä edellytetty olevan asiallisessa ja kiinteässä yhteydessä lain tarkoitukseen (ks. esim., s. 5—6). Henkilöihin kohdistuvat erottelut eivät saa olla mielivaltaisia eivätkä erot saa muodostua kohtuuttomiksi (ks. esim.,, s. 2,, s. 4,, s. 6).

(7)Perustuslakivaliokunta on aiemmin arvioinut sääntelyä, jonka mukaan rekisteröidyssä parisuhteessa eläville naisille sekä muille kuin parisuhteessa eläville naisille voidaan antaa hedelmöityshoitoja, joskin tiukemmin edellytyksin kuin avioliitossa tai avoliitossa oleville naisille. Valiokunnan mukaan perustuslain 6 §:n mukaisesta yhdenvertaisuusperiaatteesta ei voinut johtua tiukkoja rajoja lainsäätäjän harkinnalle pyrittäessä kulloisenkin yhteiskuntakehityksen vaatimaan sääntelyyn. Keskeistä oli, voitiinko erottelu perustella perusoikeusjärjestelmän kannalta hyväksyttävällä tavalla. Valiokunta totesi, että lakiehdotuksissa asetettiin henkilöt eri asemaan sosiaalisen statuksensa tai siviilisäätynsä ja osaksi myös sukupuolisen suuntautumisensa kannalta. Kun otettiin huomioon hedelmöityshoidon lääketieteellinen tarkoitus auttaa lapsettomuudesta vastoin tahtoaan kärsiviä henkilöitä, ei lakiehdotuksia voitu pitää näiltä osin perustuslainvastaisina. Valiokunta katsoi, että ehdotetut erot liittyivät kiinteästi yhteiskunnan arvovalintoihin ja valiokunnan pitkäaikaiseen käytäntöönkin verrattuna mahtuivat lainsäätäjälle kuuluvien harkintarajojen sisälle. Perustuslaki ja erityisesti sen 6 §:n yhdenvertaisuussäännös eivät asettaneet estettä ehdotetun mukaiselle sääntelylle (, s. 2—3,, s. 2).

PeVL 25/2006 vpPeVL 25/2006 vp

(9)Perustuslakivaliokunta kiinnittää huomiota siihen, että nyt arvioitavassa sääntelyssä, toisin kuin aikaisemmin arvioiduissa tapauksissa, oikeutta korvaukseen ei erotella seksuaaliseen suuntautumisen perusteella. Yksityisellä sektorilla toteutettujen hedelmöityshoitojen korvattavuuden rajaamista ehdotetulla tavalla voidaan perustuslakivaliokunnan mielestä perustella korvauksen sairausperusteisuuteen kytkeytyvillä hyväksyttävillä perusteilla, erityisesti kun otetaan huomioon perustuslain yhdenvertaisuussäännöksen soveltamistapauksissa lainsäätäjälle kuuluva harkintamarginaali. Yksityisten hoitojen korvattavuutta koskevassa asiayhteydessä ei tutkimusten ja hoitojen korvattavuuden liittäminen sairausperusteisuuteen myöskään ole mielivaltaista eivätkä erot muodostu kohtuuttomiksi. Lakiehdotus ei vaikuta esimerkiksi samaa sukupuolta olevien parien ja itsellisten naisten mahdollisuuteen saada hedelmöityshoitoja julkisesta terveydenhuollosta eikä myöskään yksityisen terveydenhuollon piiristä, joskin jälkimmäisessä tilanteessa heille hedelmöityshoidosta maksettavaksi jäävät kustannukset ovat suuremmat kuin sairausperusteisia hoitoja saavilla.

ERIÄVÄ MIELIPIDE

Mielipide

Edellä olevan perusteella ehdotamme,

(Eriävän mielipiteen muutosehdotukset)

että lausunto hyväksytään muuten valiokunnan päätöksen mukaisena, paitsi kappaleet 7—9 korvataan uusilla kappaleilla 7—13, sekä valiokunnan päätösesitys hyväksytään muutettuna.

Eriävän mielipiteen muutosehdotukset VALIOKUNNAN PÄÄTÖSESITYS

Perustuslain esitöiden ja perustuslakivaliokunnan lausuntokäytännön mukaan erilaisen kohtelun mahdollistavalle hyväksyttävälle perusteelle asetettavat vaatimukset ovat korkeat silloin, kun erottelu perustuu perustuslain 6 §:n 2 momentin syrjintäkiellossa tarkoitettuihin henkilöön liittyviin syihin. Hallituksen esityksessä ei voida katsoa esitettävän tällaisia painavia ja perusoikeusjärjestelmän kokonaisuuden kannalta hyväksyttäviä syitä.

(7)

Samoin Euroopan ihmisoikeustuomioistuimen mukaan seksuaalinen suuntautuminen on yksi niin sanotuista epäilyttävistä syrjintäperusteista, joiden osalta valtion harkintamarginaali on kapea ja vain hyvin painavat syyt voivat oikeuttaa erilaisen kohtelun (ks. esim. tapaukset Smith ja Grady v. Yhdistynyt kuningaskunta 27.9.1999, Salgueiro Da Silva Mouta v. Portugali 21.12.1999, Fretté v. Ranska 26.2.2002, E.B. v. Ranska 22.1.2008, suuri jaosto ja X ym. v. Itävalta 19.2.2013, suuri jaosto, ks. erit. kappaleet 99, 148 ja 151,).

(8)

Euroopan ihmisoikeustuomioistuimen (EIT) oikeuskäytännössä on katsottu, että Euroopan ihmisoikeussopimuksen (SopS 18-19/1990, EIS) 8 artiklassa suojattuun oikeuteen nauttia yksityis- ja perhe-elämän kunnioitusta sisältyvät niin sanotut reproduktiiviset oikeudet. Artikla suojaa perheen perustamista koskevia yksilön ratkaisuja, joihin lukeutuu myös päätös hakeutua hedelmöityshoitoon (ks. esim. Evans v. Yhdistynyt kuningaskunta (10.4.2007), kohta 71; SH ja muut v. Itävalta (3.11.2011), kohta 82. Ks. myös tapaus X ja muut v. Itävalta (19.2.2013), kohta 95).

(9)

Hallituksen esityksen perusteluissa viitataan perustuslakivaliokunnan ratkaisuihin koskien hedelmöityshoitolain hallituksen esityksiä vuosilta 2002 ja 2006. Perustuslakivaliokunta viittasi näissä hedelmöityshoitolakia koskevissa lausunnoissaan (PeVL 59/2002 vp, PeVL 16/2006 vp ja PeVL 25/2006 vp) lainsäätäjän liikkumavaraa koskevien kannanottojensa tueksi yhteiskunnassa vallitseviin arvoihin. Tätä taustaa vasten pidämme selvänä, että valiokunnan näissä lausunnoissaan omaksumaa kantaa ei sellaisenaan voida siirtää tähän hetkeen huomioimatta oikeustilassa tapahtuneita muutoksia. Perustuslakivaliokunnan nyt käsiteltävää lausuntoa ei voida perustella vuoden 2006 vallitsevilla yhteiskunnallisilla arvoilla. Sitä, ovatko esitetyt syyt hyväksyttäviä ja oikeasuhtaisia ihmisten asettamiseen eri asemaan terveydentilan, seksuaalisen suuntautumisen tai siviilisäädyn perusteella, on punnittava vastoin tämän hetkistä lainsäädännön tilaa. Esimerkiksi seksuaalivähemmistöjen oikeuksien merkittävä vahvistuminen lainsäädännössä asettaa näin korkeamman vaatimuksen esitetyllä rajaukselle, kuin mitä 20 vuotta sitten voitiin pitää riittävänä.

(10)

Tätä taustaa vasten hallituksen esityksessä ei esitetä perusoikeusjärjestelmän ja kansainvälisten ihmisoikeussopimusten kannalta hyväksyttäviä ja oikeasuhtaisia perusteita sille, että korvausoikeuden rajaaminen sairausperusteella saattaa tosiasiassa samaa sukupuolta olevat pariskunnat ja ns. itselliset naiset muita epäedullisempaan asemaan seksuaalisen suuntautumisen ja perhesuhteen perusteella. Korvausoikeuden sitominen sairausperusteeseen on jo lähtökohtaisesti ongelmallista hedelmöityshoitoon hakeutuvien ihmisten kannalta, ottaen huomioon, että valiokunnan saaman selvityksen mukaan noin neljäsosassa tapauksista lapsettomuuden taustalla olevaa syytä ei saada selvitettyä.

(11)

Hallituksen esityksen perusteluissa viitataan erilaisen kohtelun hyväksyttävänä perusteena sairausvakuutuslain korvausperiaatteisiin, joiden mukaan sairausvakuutuksesta on mahdollista korvata vain sairauteen perustuvia hedelmöityshoidon kustannuksia. Sairausperusteen hyväksyttävyyttä korvauksen rajausperusteena horjuttaa kuitenkin se, että voimassa olevan sairausvakuutuslain mukaan korvausta voidaan maksaa äitiyden ja vanhemmuuden aikana ilman lääketieteellistä diagnoosia tai sairausperustetta, ja että eduskunnassa on parhaillaan myös vireillä hallituksen esitys HE 195/2024 vp, jossa ehdotetaan sairausvakuutuslakia muutettavaksi siten, että suuhygienistin hoito- ja tutkimuskäynnit olisivat korvattavia ilman hammaslääkärin lähetettä enintään kaksi kertaa kalenterivuodessa ja fysioterapeutin käynnit ilman lääkärin lähetettä enintään neljä kertaa kalenterivuodessa ilman sairausperustetta.

(12)

Sairausperusterajaus on myös jännitteessä sen esityksen sinänsä hyväksyttävän tavoitteen kanssa, että esityksen mukaan sillä tavoitellaan positiivista vaikutusta syntyvyyteen. Näin ollen jää täyttymättä myös se perustuslakivaliokunnan lausuntokäytännössä vakiintuneesti edellytetty vaatimus, jonka mukaan perusoikeusjärjestelmän kannalta hyväksyttävän perusteen on oltava "asiallisessa ja kiinteässä yhteydessä lain tarkoitukseen" (ks. mm. PeVL 79/2024 vp, kappale 16, PeVL 55/2018 vp ja PeVL 44/2010 vp).

(13)

Perustuslakivaliokunta esittää,

että lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä vain, mikäli valiokunnan huomiot perutuslain 6 §:n 2 momentin syrjintäkieltosäännöksen ja kansainvälisten ihmisoikeussopimusten syrjintäkieltomääräysten vaikutuksista huomioidaan siten, että korvausoikeuden rajaamisesta sairausperusteella luovutaan.

Helsingissä 20.2.2025

Elisa

Gebhard

sd

Johannes

Koskinen

sd

Johanna

Ojala-Niemelä

sd

Kimmo

Kiljunen

sd

Fatim

Diarra

vihr

Johannes

Yrttiaho

vas